on 8. februára 2024
Asistovaná liečba heroínom na predpis je ďalšou z možných metód harm reduction. Táto terapia má pomerne dlhú históriu, dokonca dlhšiu ako momentálne používaná liečba metadónom. Mnohých môže zaraziť práve skutočnosť, že závislosť na opioidoch je možné liečiť práve heroínom, avšak ako hovoril už Paracelsus: “Všetko je jed, všetko je liek, záleží len na dávke”.
HEROÍN AKO LIEK: HISTÓRIA POUŽÍVANIA
Diacetylmorfín je derivátom ópia, ktorý bol prvýkrát syntetizovaný v Nemocnici sv. Márie v Londýne v roku 1847. Neskôr (1898) začal byť diacetylmorfín vyrábaný ako nové farmaceutické liečivo a nemecká farmaceutická spoločnosť Bayer ho pomenovala ‘heroín’. Zo začiatku bol heroín používaný na liečbu kašľa a na zmiernenie respiračných ťažkostí spojených s ochoreniami ako zápal priedušiek, zápal pľúc a tuberkulóza. Takisto sa používal (a v niektorých krajinách sa stále používa, napr. Holandsko) ako analgetikum na uľavenie od ťažkých bolestí pri zraneniach, operáciách, infarktoch a v paliatívnej liečbe pri terminálnych ochoreniach (napr. rakovina). V tejto dobe sa určitý čas verilo, že heroín nespôsobuje závislosť a bol považovaný za vhodný liek pre liečbu závislostí od morfia. Avšak čoskoro sa prišlo na to, že heroín má vysoko návykové účinky, čo viedlo k zmene kontroly medzinárodnej drogovej politiky (Šanghajská Komisia, 1909) a následnej sérii konferencií v Haagu (1911-12, 1913 a 1914).
Napr. na krátky čas začiatkom 20. storočia kliniky po celom USA legálne poskytovali opioidy ľuďom so závislosťou, pričom niektoré z nich poskytovali aj podpornú liečbu. Po vyššie zmienených konferenciách ale došlo k sprísneniu pravidiel vydávania opioidov a rokovania (a podpísané zmluvy) po ukončení 1. svetovej vojny obsahovali takisto doložky o problematike užívania opioidov. V tomto období teda dochádza k prvej veľkej regulácii a delegalizácii držby týchto látok. V roku 1914 USA vydalo zákon, ktorý dovoľoval narábanie s opioidmi len lekárom a farmaceutom. Tí sa ale museli registrovať na Ministerstve financií, platiť dane za tieto látky a viesť si záznamy o výdaji pacientom. Lekári, zubári a veterinári mali stále možnosť predpisovať opioidy (medzi inými aj heroín) pacientom, ktorý na to mali indikáciu, avšak zákon neupravoval výdaj opioidov ľuďom so závislosťou, a preto sa častokrát stávalo, že lekári predpisovali liek (či už vedome alebo nevedome) na účely, ktoré nemali nič spoločné s liečbou bolesti a iných ochorení. Táto problematika bola vyriešená v roku 1956, kedy bol medicínsky používaný heroín v USA zakázaný.
V Británii došlo k veľmi podobnej reštrikcii, avšak heroín tu bol používaný ako hlavný liek na liečbu závislosti na opioidoch aj naďalej, teda aj po roku 1960. V 60. rokoch sa ale začínajú objavovať prvé požiadavky na sprísnenie predpisovania heroínu. V približne rovnakom čase začína z USA prichádzať nová metóda využívajúca syntetický opiát metadón. Postupne teda dochádzalo k zníženému predpisovaniu heroínu na liečebné účely, aj keď táto možnosť stále zostávala legálna. Jedným z nedoriešených problémov britského modelu bola možnosť užívať lekársky predpísaný heroín v domácom prostredí, a teda bez zdravotníckeho dozoru.
ŠVAJČIARSKO OBJAVILO KOLESO
Na začiatku 90. rokov zažívalo Švajčiarsko heroínovú krízu, pribúdal počet mladých užívateľov, ale napr. aj počet ľudí infikovaných vírusom HIV. Vláda teda vytvorila národnú drogovú politiku, ktorej súčasťou bola aj asistovaná liečba heroínom na predpis. Táto liečba bola zamýšľaná jednak ako harm reduction metóda, ale takisto ako spôsob terapie pre ľudí, u ktorých nefungoval iný druh liečby. Následne skupina vybraných vedcov a odborníkov pod vedením profesora Ambrosa Uchtenhagena navštívila viacero britských kliník, kde prebiehala liečba heroínom aplikovaným injekčne alebo fajčením. Zo svojich pozorovaní vyvodili záver, v ktorom odporučili túto liečbu zaradiť do programu národnej drogovej politiky vo Švajčiarsku, keďže jej benefity boli značné. Dôležitou zmenou, ktorú si presadili, bola aplikácia tejto liečby, resp. heroínu na predpis jedine na klinikách pod odborným zdravotníckym dohľadom. Následne boli po celej krajine zriadené kliniky otvorené 365 dní do roka s možnosťou aplikovať heroín intravenózne.
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) na základe výskumu potvrdila pozitívne účinky tejto liečby, avšak odporučila širšie klinické štúdie s testovacími skupinami. Medzi krajiny, ktoré sa do týchto štúdií zapojili patrí: Nemecko, Španielsko, Holandsko, Spojené kráľovstvo a Kanada. Všetky krajiny potvrdili jednu skutočnosť, a to, že podobné programy dokážu znížiť nelegálne užívanie heroínu a kriminálnu aktivitu, spolu so zlepšením zdravotného stavu užívateľov, pri ktorých konvenčné metódy nezaberali.
Injekčné užívanie heroínu pod odborným dohľadom (SIH – supervised injectable heroin) sa podarilo aj po skončení klinických štúdií zachovať Nemecku, Holandsku, Spojenému kráľovstvu a Švajčiarsku. Neskôr sa k týmto krajinám pripojilo aj Dánsko. Španielsku a Kanade sa aj napriek nesporným úspechom tejto liečby nepodarilo presadiť jej zavedenie do praxe.
KANADSKÉ VÝSKUMNÍČKY – NAOMI & SALOME
V septembri 1998 bola sformovaná prvá skupina na výskum asistovanej liečby heroínom pod názvom NAOMI (North American Opiate Medication Initiative – severoamerická iniciatíva liečby opiátmi), ktorá združovala odborníkov z Kanady aj USA. Samotný výskum prebiehal v rokoch 2005 až 2008. Jeho výsledky boli publikované 20. augusta 2009 v New England Journal of Medicine (NEJM) a potvrdzovali, že asistovaná liečba heroínom je bezpečnou a efektívnou terapiou pre ľudí s chronickou heroínovou závislosťou, u ktorých nezaberal iný druh liečby. Výskum takisto porovnával liečbu diacetylmorfínom (heroín) a metadónom. Z tohto porovnania vyšiel diacetylmorfín ako lepšia, aj keď drahšia voľba. Takisto tu prebiehalo skúšobné testovanie lieku s obsahom hydromorfónu.
Od roku 2011 do roku 2015 prebiehala ďalšia štúdia, tentokrát pod názvom SALOME (Study to Assess Longer-term Opioid Medication Effectiveness – štúdia s cieľom dosiahnuť dlhšie trvajúcu účinnosť liečby opioidmi). Jej výsledky boli publikované 6. apríla 2016 v Journal of the American Medical Association (JAMA) Psychiatry. Vo výskume išlo o porovnanie účinnosti diacetylmorfínu (ako aktívnej zložky heroínu) a hydromorfónu (ako legálneho lieku na bolesť). Vedci tým vlastne sledovali hypotézu, ktorá vznikla už pri štúdii NAOMI (ľudia v tejto klinickej štúdii častokrát nevedeli rozoznať účinky hydromorfónu od diacetylmorfínu).
Vo výsledku to znamená, že aj keď sa môže zdať, že štúdia NAOMI podrýva efekt a význam metadónu a SALOME prináša “novinku” hydromorfón, nie je to pravda. Metadón zostáva stále popredným liekom pri liečbe závislostí a hydromorfón nie je konkurenciou diacetylmorfínu, práve naopak, je to ďalší “liek v lekárničke”. A teda ďalšia možnosť pre lepšiu a efektívnejšiu liečbu závislostí.
Aj keď Kanada prišla s prvými veľkými výskumami potvrdzujúcimi úspešnosť tejto liečby, zodpovedné autority neprijali asistovanú liečbu heroínom ako ďalšiu možnosť liečby a vyhlásili, že obyvatelia Kanady majú iné možnosti liečby, napr. metadón.
PRE KOHO JE TÁTO LIEČBA URČENÁ?
Tento druh liečby je určený pre ľudí, u ktorých nezaberá štandardná terapia. To znamená odvykacia (abstinenčná) liečba a ani substitučná liečba metadónom/buprenorfínom. Rozhodne to teda nie je prvostupňová liečba, ale až nadstavba v prípade, že všetky ostatné možnosti zlyhajú.
AKO TÁTO LIEČBA FUNGUJE?
Základným princípom asistovanej liečby heroínom na predpis je poskytnutie možnosti aplikovať si diacetylmorfín (aktívna látka v heroíne) vnútrožilovo pod zdravotníckym dozorom.
Aplikácia prebieha na špecializovaných klinikách s vyškolenými personálmi, ktorí dozerajú na to, že predom pripravená dávka heroínu je skutočne užitá správne, a teda do žily. Správnou aplikáciou znižujeme riziká spojené s injekčným užívaním, ako napr. flebitída (zápal žíl), zavedenie si dávky do svalu a i.
Vždy je poskytnutý čistý zdravotnícky materiál (hlavne ihly), čo rapídne znižuje možnosť prenosu ochorení prenosných krvou (hepatitída typu B a C, HIV). Ďalším dôležitým pravidlom je neprenosnosť dávky heroínu, to znamená, že danú dávku vie človek užiť len na klinike. V žiadnom prípade si ju neberie so sebou domov a teda sa eliminuje riziko zneužitia inými osobami.
POUŽÍVANÉ LIEČIVO A LIEKY
Pri asistovanej liečbe heroínom na predpis je používaná látka/liečivo diacetylmorfín, známejší aj pod názvom diamorfín alebo heroín. V tejto terapii je používaný farmaceuticky čistý diacetylmorfín, a teda heroín vyrobený pod dozorom odborníkov, bez nežiadúcich a častokrát nebezpečných prímesí.
Diacetylmorfín je dodávaný vo forme lyofilizátu (liečivo v práškovej forme zbavené vody v zmrazenom stave) dodávaného v ampulkách. Obsah sa následne nariedi s rozpúšťadlom, takto vznikne dávka pripravená na injekčné použitie. Momentálne sa diacetylmorfín pre tento typ liečby vyrába v troch krajinách na svete, a to v Holandsku, Švajčiarsku a Veľkej Británii.
Vo Veľkej Británii liečivo vyrábajú farmaceutické firmy Auralis, TEVA a Wockhardt UK Ltd. Švajčiarsku pokrýva výrobu diacetylmorfínu firma DiaMo Narcotics GmbH, Switzerland (DiaMo). Ponúka liečivo vo forme lyofilizátu (Diaphin®), ale takisto aj vo forme tabliet (Diaphin IR 200® s rýchlym uvoľňovaním a Diaphin SR 200® s pomalým uvoľňovaním). Holandsko (firma Diacetyl-M BV) vyrába diacetylmorfín vo forme lyofilizátu, ale takisto vo forme vhodnej na inhaláciu.
Liečivo sa nachádza v rôznych gramážach v závislostí od výrobcu. Najčastejšie sa ale používa 100 mg a 500 mg lyofilizát. Za najväčšieho výrobcu sa považuje Veľká Británia, ktorá má aj najvýraznejší export do zvyšku sveta.
HLAVNÉ VÝHODY (A ISTÉ NEVÝHODY) ASISTOVANEJ LIEČBY HEROÍNOM NA PREDPIS
Medzi odpozorované a vedecky overené pozitíva patrí napr. zníženie užívania nelegálneho heroínu až o 70%, celkový počet užívateľov zapletených v nelegálnych aktivitách klesol z viac ako 70% na 36%, navyše sa výrazne znížilo množstvo peňazí mesačne minutých na nelegálne drogy, takisto bolo pozorované zlepšenie zdravotného a sociálneho stavu užívateľov (dané pozorovania sú hlavne zo štúdie NAOMI). Veľmi podobné výsledky hlásili aj európske krajiny. Hlavné benefity sú teda okrem zdravotných, aj sociálne a ekonomické.
Ak by sme chceli ale hovoriť o negatívach, treba spomenúť účinok terapeutického heroínu (diacetylmorfínu) samotného. Opioidy spôsobujú okrem euforických stavov a tlmenia bolesti aj vedľajšie účinky ako napr. bolesti hlavy, nevoľnosť, únavu, zápchu a i. Preto netreba zabúdať, že ľudia na tejto liečbe (ale aj iných druhoch substitučnej liečby) si prechádzajú ťažkými psychickými, ale i fyzickými zmenami. Takisto je potrebné zmieniť vyššiu cenu asistovanej liečby heroínom na predpis v porovnaní napr. s liečbou metadónom.
ZÁVER: HEROÍN NOVÝM HRDINOM?
Nie tak úplne. Ako ste sa mohli dočítať, asistovaná liečba heroínom nie je žiadna novinka, skôr oprášená vedomosť. Takisto by nemala byť považovaná za prvú možnosť liečby, a našťastie, ani nie je. Avšak je výborným prostriedkom pre ľudí, kde iná liečba zlyhala, a svoje miesto v harm reduction metódach si teda rozhodne zaslúži. Preto je dobré ju aspoň poznať, a čo my vieme, možno ju raz zaradí do svojich metód aj náš zdravotný systém.
Autor: Marek Hanus
ZDROJE
https://www.providencehealthcare.org/salome/naomi-study.html
https://harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1477-7517-6-2
https://drugpolicy.ca/our-work/issues/heroin-assisted-treatment/
https://www.pivotlegal.org/the_hat_injunction_what_does_it_mean
https://www.emcdda.europa.eu/publications/insights/heroin-assisted-treatment_en