Blog o metódach harm reduction pokračuje a to veľmi zaujímavou témou – substitučná liečba.

Jednou z overených foriem harm reduction je aj tzv. substitučná liečba. Je to terapia, ktorá funguje na základe určitých pravidiel a nie je určená pre každého, avšak je neoceniteľná v prípade, že ostatné druhy liečby zlyhávajú. Najčastejšie je používaná pri ľuďoch so závislosťou na opioidoch (napr. heroín), ale môžeme sa s ňou stretnúť aj pri závislostí na liekoch od bolesti (často opioidy podávané napr. po ťažkých úrazoch, chronických bolestiach a i.).

ČO JE TO SUBSTITUČNÁ LIEČBA?
V anglickej literatúre je štandardne používaný termín opioid replacement therapy (ORT) alebo opioid substitution therapy (OST), v preklade terapia, čo nahrádza (substituuje) opioidy. V slovenskej terminológii sa avšak bežne stretávame s termínom substitučná liečba/terapia (tento výraz je používaný aj v iných odvetviach medicíny, nie len pri liečbe závislostí, najužšie spojenie má ale práve s touto problematikou). Substitučná liečba závislostí od opioidov sa začala používať v USA od 60. rokov 20. storočia. Bola to odpoveď na rýchly vzostup užívateľov návykových látok nakazených vírusom HIV. Pri tejto liečbe ide teda o nahrádzanie užívaného opioidu, najčastejšie heroínu, iným opioidom, ktorý je vydávaný na lekársky predpis, má dlhšiu dobu účinku a nižšie riziko zneužitia. V princípe teda človeku na liečbe vydáme iný opioid, ktorý ma veľmi podobný účinok ako nelegálne užívaný opioid, avšak dochádza tu k lepšej kontrole prostredia užívania (hlavne kvalita drogy a množstvo), ktoré otvára možnosť na ďalšiu liečbu. Volí sa v prípade, že človek nemá dostatočnú motiváciu absolvovať odvykaciu liečbu. Substitučná liečba sa osvedčila najmä u ľudí, u ktorých zlyhali iné pokusy o liečbu. Tento druh liečby je v podstate časovo neobmedzená udržiavacia terapia, ktorá trvá dovtedy, kým je človek schopný abstinovať aj od substitučnej látky (látky, čo nahrádza drogu).

PRINCÍPY SUBSTITUČNEJ LIEČBY
Medzi 2 ťažiskové princípy substitučnej liečby patrí: farmakologický a psychosociálny princíp. Farmakologický princíp hovorí o nahradení nelegálne užívaných opioidov opioidmi, ktoré sú na lekársky predpis. A teda sa jedná o látky, ktoré sú chemicky čisté a vyrobené v kontrolovanom farmaceutickom prostredí. Psychosociálny princíp sa zameriava na stabilizáciu človeka na predpísanom opioide a následnú možnosť ďalej pracovať na liečbe danej závislosti.

CIELE SUBSTITUČNEJ TERAPIE
Dlhodobým cieľom substitučnej liečby je kompletne vylúčiť užívanie nelegálnych opioidov u jednotlivca, a teda úplný prechod na substitučnú liečbu. Z krátkodobého hľadiska je hlavným cieľom redukcia nelegálne užívaných opioidov. Zníženie užívania nelegálne získaných opioidov vie prispieť k širšej ochrane zdravia, napr. tým, že klesá možnosť predávkovania sa, zmena aplikácie drogy (zníženie intravenóznej aplikácie) zase prispieva k menšiemu výskytu BBV vírusov (blood-borne viruses = vírusy prenosné krvou – hepatitída typu B a C, HIV vírus).

AKO TÁTO LIEČBA FUNGUJE? 
Na začiatok si vysvetlíme dva dôležité termíny a tými sú: antagonista a agonista. Sú to termíny používané hlavne vo farmakológii a medicíne, preto ich budeme v tomto článku používať v spojitosti s účinkom liekov. Antagonista je látka, ktorý pôsobí proti inej látke, resp. nejakej jej časti alebo ruší jej účinok, pre lepšie pochopenie uvádzame príklad jed – protilátka (protilátku je teda možné si predstaviť ako antagonistu, resp. antagonista predstavuje úlohu blokátoru). Agonista je naopak látka, ktorá pripomína svojim účinkom prirodzenú látku (napr. hormón alebo neurotransmiter) a väzbou na receptory v tele vyvoláva odpoveď organizmu, napr. použitie substitučnej liečby pri užívateľoch heroínu. Opioidy (prírodné alebo syntetické) sa v mozgu viažu na tzv. opioidné receptory.

Rozlišujeme endogénne (telo si ich vytvára samo, pomerne silný opioid sa nachádza napr. v našich slinách a slúži na tlmenie bolesti hrdla) a exogénne opioidy (opioidy, ktoré sú do tela dodávané z vonkajšieho prostredia, či už sa jedná o lekársku liečbu – morfium, kodeín, metadón, buprenorfín alebo nelegálne užívanie – heroín a i.). Na základe väzby na opioidné receptory mozog následne vyplavuje neurotransmitery ako dopamín, serotonín a i. Pri zvýšenom užívaní exogénnych opioidov (heroín, morfín, …) dochádza v tele (hlavne v mozgu) k zníženej tvorbe endogénnych opioidov, k “rozhádzaniu” systému neurotrasmiterov, k zníženiu počtu receptorov v mozgu a ďalším zmenám, ktoré vyúsťujú v závislosť a potrebu užiť stále vyššiu dávku drogy. Princíp substitučnej liečby teda spočíva v nahradení nelegálne užívanej látky látkou, ktorá má v konečnom dôsledku rovnaký účinok, ale jej pôvod je chemicky známy a nie je potreba kontinuálneho zvyšovania dávky. Netreba zabúdať aj na skutočnosť, že každá terapia má istú mieru vedľajších účinkov. K najčastejším príznakom pri tejto liečbe patria: zápcha, závraty, ospalosť, bolesti hlavy a nevoľnosť (rovnaké prejavy zažívajú aj užívatelia nelegálnych opioidov).

Graf znázorňuje vzťah medzi dávkou metadónu v mg (os x, horizontálna os) a % užívateľov heroínu na substitučnej liečbe počas 30 dní (os y, vertikálna os)
ZDROJ: https://www.gov.uk/government/publications/opioid-substitution-treatment-guide-for-keyworkers/part-1-introducing-opioid- substitution-treatment-ost#what-ost-is-and-how-it-works

 

AKÉ LIEČIVÁ SA PRI TEJTO LIEČBE POUŽÍVAJÚ?
Medzi štandardne používané liečivá pri substitučnej liečbe vo svete patrí: metadón, buprenorfín a buprenorfín + naloxón. Metadón je syntetický opioid, ktorý pôsobí na opioidné receptory ako úplný agonista, podobne ako heroín alebo morfín, avšak líši sa štruktúrou. Spôsobuje minimálnu eufóriu, bez zmeny nálady a vedomia. Buprenorfín je semisyntetický opioid. Je to parciálny (čiastočný) agonista aj antagonista. Táto jeho vlastnosť závisí od typu receptoru, na ktorý sa viaže. Kombinácia buprenorfínu a naloxónu. Buprenorfín tu pôsobí ako parciálny agonista aj antagonista, zatiaľ čo naloxón je čistý antagonista (používa sa aj pri predávkovaní sa opiodmi).

VÝHODY A NEVÝHODY METADÓNU
Medzi hlavné výhody patrí:

  • správne zvolená dávka metadónu dokáže úplne predísť abstinenčnému syndrómu pri užívateľoch heroínu
  • môžu sa objaviť určité účinky opioidov ako napr. stav uvoľnenia alebo ospalosť
  • výdajné stretnutia prebiehajú rýchlo, pretože metadón je vydávaný vo forme tekutiny na perorálne užitie
  • ľudia užívajúci metadón majú vyššiu šancu zostať v liečbe a zvyčajne zostávajú dlhšie ako ľudia na buprenorfíne

 Medzi hlavné nevýhody patrí:

  • nastavenie na terapiu je zložitejšie a pomalšie ako pri buprenorfíne a nesie so sebou väčšie riziko predávkovania sa, pretože už malé dávky metadónu sa môžu zhromažďovať v krvi
  • vysadenie metadónu z liečby môže byť pre niektorých ľudí ťažšie ako vysadenie buprenorfínu, pretože metadón je úplný agonista, zatiaľ čo buprenorfín je čiastočný agonista
  • metadón môže spôsobiť predávkovanie sa, preto je dôležité nastaviť správnu dávku
  • predávkovanie sa je pravdepodobné pokiaľ sa metadón užíva s inými látkami ovplyvňujúcimi centrálny nervový systém, napr. alkohol, benzodiazepíny a gabapentíny
  • metadón má vyššiu šancu vyvolať u ľudí ospalosť v porovnaní s buprenorfínom, ak sa ale niečo takéto stane, hovorí to o zle nastavenej dávke liečiva
  • metadón má väčšie množstvo medziliekových interakcii a niektorí ľudia s kardiovaskulárnymi problémami by ho nemali užívať
  • už malá dávka metadónu skonzumovaná perorálne niekým, kto nie je zvyknutý na užívanie opioidov môže spôsobiť predávkovanie sa, preto je napr. dôležité držať metadón mimo dosahu detí.

VÝHODY A NEVÝHODY BUPRENORFÍNU
Medzi hlavné výhody patrí:

  • buprenorfín sa vyrába najčastejšie vo forme tabliet rozpustných pod jazykom alebo bukálnych filmov (tenké pásiky rozpustné na sliznici líca/jazyka), z toho dôvodu je ľahšie prenášateľný
  • buprenorfín má menšiu šancu spôsobiť fatálne predávkovanie sa
  • má slabšie sedatívne účinky ako metadón, užívatelia by teda mali mať čistejšiu hlavu
  • je ľahšie ho vysadiť na konci liečby
  • stačí ho užiť raz za deň, popr. párkrát za týždeň, pokiaľ je dávka nastavená správne

Medzi hlavné nevýhody patrí:

  • ľudia na začiatku titrácie (nasýtenie krvi liečivom, dosiahnutie stabilnej hladiny liečiva v krvi) môžu pocítiť abstinenčný syndróm, tento efekt môže byť minimalizovaný s rýchlejšie vykonanou, ale stále kontrolovanou a opatrnou titráciou
  • v závislosti od človeka je potrebné zvoliť rôznu gramáž tabliet, z dôvodu dosiahnutia správnej dávky
  • keďže sa buprenorfín vyrába vo forme tabliet rozpustných pod jazykom alebo filmov rozpustných na sliznici líca/jazyka, dohľad nad človekom a na účinok trvá dlhšie ako pri metadóne, takisto buprenorfín nebude mať svoj účinok, pokiaľ sa tableta prehltne

Buprenorfín sa nachádza v lieku Subutex (komerčný názov). Tým, že obsahuje buprenorfín, ktorý sa správa veľmi podobne ako iné opioidy, bol/je často zneužívaný na vnútrožilovú aplikáciu. Táto skutočnosť dala vzniknúť novému lieku – Suboxonu.

Liek s obsahom buprenorfínu a naloxónu (Suboxon) má takmer identický účinok ako čistý buprenorfín. Jediný rozdiel je v prítomnosti naloxónu, ktorý je antagonista opioidov (zabraňuje im naviazať sa na opioidné receptory tým, že sa na ne naviaže sám). To znamená, že v prípade aplikácie do žily nevyvolá stav typický pre užitie týchto látok, práve naopak, dochádza tu k zrýchleným abstinenčným príznakom na základe účinku naloxónu.

SUBSTITUČNÁ LIEČBA NA SLOVENSKU
Momentálne je možné na Slovensku absolvovať liečbu závislosti na heroíne metadónom v Centre pre liečbu drogových závislostí v Bratislave a v Banskej Bystrici.   Ako bolo spomínané, metadón je aplikovaný vo forme tekutiny (existuje ale aj v iných liekových formách). Jedným z možných problémov je každodenná potreba aplikácie, jeho účinnosť je približne 24 hodín. Pred vstupom do tohto typu liečby potrebuje človek potvrdenie od svojho ošetrujúceho psychiatra/psychiatričky. Čo sa týka buprenorfínu, na Slovensku obsahujú túto látku dva druhy lieku: Subutex a Suboxone. V našom prostredí sú oba lieky podávané vo forme tabliet. Subutex obsahuje iba buprenorfín a často býva zneužívaný na injekčnú aplikáciu. Suboxon obsahuje okrem buprenorfínu aj naloxón, ktorý pôsobí proti účinku opioidov, ale len v prípade, že je Suboxone užitý vnútrožilovo. Výdaj oboch liekov je viazaný na osobitný lekársky predpis. „Liečba závislosti metadónom je plne hradená zdravotnou poisťovňou i pre dlžníkov zdravotného poistenia, samoplatcovia hradia 5€ za jednu fľašku lieku. Liečba závislosti buprenorfínom nie je hradená zdravotnou poisťovňou. Balenie lieku na 7 dní (jedna tableta na jeden deň) stojí približne od 5,50 do 15 € v závislosti od množstva účinnej látky v lieku.“ (https://drogy.org/liecba-zavislosti/)

ZHRNUTIE
Substitučná liečba predstavuje dôležitú možnosť pre jednotlivca so závislosťou (ale aj jeho blízkych) začleniť sa späť do každodenného života. Každý človek na liečbu, samozrejme, reaguje iným spôsobom, preto sa niekedy musí liečba zmeniť, resp. nastavenie správnej dávky liečiva môže trvať dlhší čas. Aj navzdory tomu, že substitučná liečba prináša určité riziká, jej význam je nepopierateľný a prínos evidentný. Preto je dôležité túto terapiu poznať, hovoriť o nej, a v prípade zodpovedných inštitúcii aj čo najviac sprístupniť jej využitie dotknutým jednotlivcom.

Autor: Marek Hanus

ZDROJE

https://www.gov.uk/government/publications/opioid-substitution-treatment-guide-for-keyworkers/part-1-introducing-opioid-substitution-treatment-ost#what-ost-is-and-how-it-works

https://www.iapac.org/fact-sheet/53618-2/

https://gl-pharma.com/portfolio/substitution-therapy/

https://www.wikiskripta.eu/w/Buprenorfin

https://www.wikiskripta.eu/w/Metadon

https://drogy.org/liecba-zavislosti/

https://americanaddictioncenters.org/suboxone/subutex-suboxone